Un article très intéressant

Tics et syndrome de Gilles de la Tourette :
diagnostic, évolution et principes de traitement
Résumé
Introduction
Épidémiologie
Description clinique et diagnostic
Diagnostic différentiel des tics et du syndrome de Gilles de la Tourette
Étiologie
Prise en charge
Traitements neurochirurgicaux
Références
Auteurs : Jean-Luc Houeto, Pauline Giré
*Correspondance : Jean-Luc Houeto, Service de neurologie et CMRR, CHU de Poitiers, BP 577,
F-86021 Poitiers Cedex, France. j.l.houeto@chu-poitiers.f
Editeur scientifique : Professeur Bertrand Fontaine
Date de création : Février 2008
Résumé
Le terme - syndrome de Gilles de la Tourette - désigne l’association des tics avec d’autres symptômes. La maladie de Gilles de la Tourette en est une des causes les plus fréquentes. Elle associe, en absence d’une cause identifiable, des tics moteurs et vocaux, des automutilations ainsi qu’une comorbidité psychiatrique variable, dont des troubles obsessifs-compulsifs (TOC ) et autres troubles anxieux, des troubles de l’humeur, de la personnalité et un syndrome d’hyperactivité avec trouble attentionnel. La prévalence du syndrome de Gilles de la Tourette est estimée à 0,1–1 % de la population générale. L’affection débute dans l’enfance et évolue par une succession de périodes d’aggravation et d’accalmie relatives des tics. Une amélioration est observée à la fin de la deuxième décade chez la majorité des patients, mais des symptômes peuvent persister à l’âge adulte chez environ un tiers des patients.
La cause de la maladie de Gilles de la Tourette est inconnue, mais la contribution d’une susceptibilité génétique, d’un dysfonctionnement du système dopaminergique, ainsi que des réseaux de neurones des territoires associatifs et limbiques des noyaux gris centraux et du cortex préfrontal a été suggérée. Le traitement du syndrome de Gilles de la Tourette et des formes sévères des tics est souvent difficile et requiert une approche multidisciplinaire (neurologue, psychiatre, psychologue et travailleurs sociaux). En cas de forme légère, l’information et la prise en charge psychologique sont habituellement recommandées. Les traitements médicamenteux – dont les neuroleptiques – sont indispensables dans les formes modérées à sévères de la maladie.
Les comorbidités psychiatriques, lorsqu’elles sont présentes, justifient souvent un traitement spécifique. Pour les formes très sévères de maladie de Gilles de la Tourette, des résultats préliminaires d’un traitement par stimulation cérébrale profonde des territoires associatifs et limbiques du thalamus ou du pallidum suscitent un réel espoir thérapeutique, qui nécessite cependant d’être confirmé.
Introduction
Les toutes premières allusions aux tics se retrouvent dans la littérature médiévale. Sprengler et Kraemer rapportèrent le cas d’un prêtre qui ne pouvait s’empêcher de tirer la langue et d’émettre des vocalisations à chaque fois qu’il priait la Vierge [1]. Ailleurs, Stevens évoqua le cas du prince de Condé qui utilisait tous les objets à portée de main pour se bâillonner et s’empêcher de proférer des insanités lorsqu’il était en présence de Louis XIV [2]. Il n’est pas impossible qu’à l’époque, de tels patients aient été traités par exorcisme. C’est Jean-Marc Itard qui en 1825 décrivit pour la première fois les tics [3]. Il rapporta le cas d’une jeune patiente de 26 ans, la Marquise de Dampierre, dont l’affection avait débuté à l’âge de 7 ans et comportait - des spasmes involontaires convulsifs, des contorsions - auxquelles participaient « les muscles des épaules, du cou et de la face ». Plus tard, il fut étonné par la « propagation » des spasmes « aux organes de la voix et de la parole », faisant produire à la patiente « des cris bizarres et des mots qui n’avaient aucun sens, mais sans délire et sans troubles des facultés mentales ». Soixante ans plus tard, Georges Édouard Brutus Gilles de La Tourette [4], un élève de Charcot, inclut la même observation parmi les 9 cas qu’il rapporta. Tous les patients avaient des mouvements involontaires brefs et soudains, 6 produisaient des sons, 5 proféraient des obscénités et 2 répétaient en écho les mots. Il souligna la normalité de l’état mental des patients et évoqua une origine psychogène
[4]. Une explication psychanalytique prévalut longtemps ; par exemple, en 1921, Ferenczi, un psychanalyste Hongrois, considérait les tics comme « une expression symbolique de la masturbation » [2]. Il fallut attendre le début des années 1950 pour que l’origine organique de la maladie soit évoquée [5].

Épidémiologie
Les tics sont présents dans tous les pays, toutes les cultures et toutes les ethnies. Leur prévalence varie selon les caractéristiques de la population étudiée, les critères diagnostiques utilisés et les méthodes d’évaluation. Ainsi, une étude effectuée dans le Nord de l’Italie identifie une prévalence de
4,4 % pour les garçons et de 1,1 % pour les filles, parmi 2 347 enfants en classe primaire [6]. Ailleurs,
en s’aidant d’une évaluation clinique effective et systématique en milieu scolaire, la prévalence est plus élevée (18,5 %) [7], et s’accroît même chez les enfants ayant des difficultés scolaires (23,4 %) [7]. De même, la prévalence du syndrome de Gilles de la Tourette chez les enfants à scolarité normale est de 3,1 % contre 7,8 % pour ceux qui ont des difficultés scolaires [7]. Enfin, la prévalence du syndrome de Gilles de la Tourette est estimée à 0,1-1 % de la population générale [7].

Description clinique et diagnostic
Tics

Phénoménologies des tics
Les tics moteurs sont des mouvements soudains, brefs, intermittents, involontaires ou semi-volontaires. Ils vont de mouvements simples (clignement d’un oeil ou tic moteur simple ), à des comportements plus complexes telles des séquences motrices ou gestuelles normales, évoquant des mouvements volontaires, mais dont les caractères intenses et inappropriés sont remarquables (tics moteurs complexe s) [8–10]. Aux tics moteurs peuvent être associés des tics vocaux simples (cris, raclement de gorge, grognement, etc.) ou complexes. Cette dernière catégorie – appelée coprolalie – comporte des verbalisations, voire des hurlements obscènes appartenant volontiers à un champ lexical à connotation sexuelle, religieuse ou évoquant des émissions de sécrétions corporelles [11–15]. Une description phénoménologique des tics est résumée dans l’encadré 1.

Diagnostic des tics
Plusieurs critères sémiologiques permettent de reconnaître un tic (encadré 2) [8–15]. Les tics peuvent
être transitoirement supprimés par la volonté, au prix d’un effort mental important, source de tension
interne et de stress (sensation prémonitoire, cf. infra) [15–18], qui est inévitablement suivi d’une résurgence– souvent explosive – du tic en rafale. La suppressibilité du tic permet de le distinguer d’autres mouvements anormaux comme la chorée, le myoclonus ou la dystonie. Les tics sont volontiers exacerbés lorsque les patients doivent se produire en public, ils sont rares pendant la consultation médicale, et peuvent ou non persister à tous les stades du sommeil. Ils sont aggravés par l’anxiété, les excitants, et atténués par la concentration, le plaisir sexuel, l’alcool et lors de la relaxation. Lorsqu’un nouveau tic lui est suggéré, le patient peut l’incorporer à son répertoire
de tics (suggestibilité et le produire pendant quelques semaines ou mois. Les tics sont variables
dans le temps. Un tic peut chez un patient donné apparaître pendant quelques mois ou semaines, puis disparaître et céder la place à un autre tic. Les tics surviennent souvent en rafale selon un décours temporel de l’ordre de la journée, puis de la semaine et du mois. Conséquemment, ils ont une évolution fluctuante et rémittente avec des périodes d’aggravation succédant à des périodes au cours desquelles le tic est atténué [8, 10, 14, 18].

Syndrome de Gilles de la Tourette et maladie de Gilles de la Tourette

En raison de l’influence de la littérature anglosaxonne,
le vocable « syndrome de Gilles de la Tourette » est souvent utilisé pour désigner
la maladie de Gilles de la Tourette. Le terme « syndrome de Gilles de la Tourette » désigne l’association des tics moteurs et vocaux avec d’autres symptômes. Les tics peuvent être secondaires à des causes multiples ou bien n’avoir aucune cause identifiable. Dans ce cas, on utilise le terme de « maladie de Gilles de la Tourette ». Elle associe, en absence d’une cause identifiable, des tics moteurs et vocaux à une comorbidité psychiatrique variable, qui rend les limites nosologiques de l’affection floues. La maladie de Gilles de la Tourette est l’une des causes les plus fréquentes de tics. Ses critères diagnostiques sont indiqués dans l’encadré 3. La pertinence du point n°3 de ces critères, qui tient à l’évaluation de la sévérité de l’impact des tics sur la qualité de vie, est débattue. L’affection débute typiquement vers 6 ou 7 ans, par des tics faciaux, suivis quelques mois ou semaines après de tics vocaux. Avec l’évolution, les symptômes initiaux laissent la place à des tics plus ou moins complexes. La sévérité de l’affection est habituellement maximale pendant la deuxième décade puis décroît après l’âge de 20 ans [8–12,14,18]. Cependant, un certain nombre de patients a une forme sévère combinant, dans les formes les plus caractéristiques, des tics moteurs et vocaux simples et complexes [16], des automutilations et des troubles comportementaux variables [8,9].

Troubles comportementaux et psychopathologies associés au syndrome de Gilles de la Tourette
De nombreux troubles comportementaux sont décrits dans le syndrome de Gilles de la Tourette [8,
18–22]. Certains symptômes, comme les comportements ou troubles obsessifs-compulsifs (TOC) et
les automutilations semblent liés à l’affection, alors que d’autres comportements anormaux lui sont
simplement associés [8]. Il importe cependant de bien connaître ces troubles car ils déterminent la
morbidité de l’affection et contribuent à l’altération de la qualité de vie des patients et à une insertion
sociale plus incertaine [8,9,14–22].
Les comportements répétitifs : une forme particulière de tics complexes ?
De nombreux patients rapportent des manifestations sensorielles accompagnant ou précédant la réalisation des tics. Il s’agit souvent d’une sensation de tension interne – sensation prémonitoire ou besoin impérieux de bouger – parfois plus gênante que le tic lui-même, localisée ou non par le patient sur son corps – et décrite alors comme une gêne, une sensation d’électricité, etc. – voire plus rarement sur autrui, et soulagée, mais souvent trop brièvement, par la réalisation du tic [15–18]. La brièveté de ce soulagement pourrait alors rendre compte de la répétition de certains tics [20] jusqu’à une sensation de complétude (« just right feeling » [17]. L’absence d’anxiété associée à de tels comportements permet classiquement de les distinguer d’une compulsion qui vise, elle, à neutraliser l’anxiété [16,18,20]. Dans la pratique clinique, ces tics complexes sont souvent difficiles à distinguer d’une compulsion.
Comportements répétitifs et troubles obsessifs-compulsifs dans le syndrome de Gilles de la Tourette
Des symptômes obsessifs-compulsifs sont présents chez 28 à 68 % des patients avec un syndrome
de Gilles de la Tourette. Inversement, des tics sont présents chez 20 % des patients avec un TOC
[16–18,20]. La phénoménologie des comportements répétitifs observés chez les patients ayant un
syndrome de Gilles de la Tourette diffère cependant de celle des patients avec TOC [16,20]. Dans le
syndrome de Gilles de la Tourette, les comportements répétitifs comportent plus fréquemment une tendance répétitive à toucher, à rechercher une certaine symétrie, et à l’automutilation ou l’hétéroagressivité.
Inversement, dans les TOC purs (sans tics), des préoccupations de contamination et des rituels
de lavage sont au premier plan. Des patients ayant un TOC et ayant des tics semblent se situer de
manière intermédiaire et expriment plutôt des pensées ou images violentes ( impulsions ) qui s’imposent à eux, la crainte de dire des choses « inappropriées », ainsi que des comportements de comptage et de vérification. Cette diversité phénoménologique suggère que les comportements répétitifs du syndrome de Gilles de la Tourette s’inscrivent dans le cadre d’un spectre clinique – selon la nature de l’expérience subjective qui leur est associée – avec d’un côté du spectre une dimension cognitive et affective, l’anxiété (avec parfois son cortège de manifestations dysautonomiques ), et il convient alors d’évoquer un symptôme obsessif-compulsif, et de l’autre côté du spectre l’absence d’anxiété mais la présence des phénomènes prémonitoires – et il convient alors d’évoquer un tic complexe [20].
En bref, dans le syndrome de Gilles de la Tourette et parfois chez un même patient, il existe des comportements répétitifs dont certains correspondent à des tics complexes, d’autres à des TOC, tandis que d’autres se situent à mi-chemin entre tics complexes et TOC [16–18, 20].

Automutilations
Les automutilations constituent un symptôme caractéristique du syndrome de Gilles de la Tourette
[8,21], mais peuvent être observées dans d’autres affections comme le syndrome de Lesh-Nyhan, la
neuroacanthocytose, les syndromes avec déficit intellectuel et la schizophrénie [21]. Des exemples
d’automutilation sont listés dans l’encadré 4. La phénoménologie des comportements est variable mais semblable à celle qui est rapportée chez les patients avec déficience mentale. Cependant, dans le syndrome de Gilles de la Tourette, les automutilations sont corrélées principalement avec la sévérité des tics – ce qui suggère qu’il s’agit peut-être d’une forme extrême de tics. La sévérité des automutilations est également corrélée à la présence d’une psychopathologie [22], d’un trait d’hostilité et d’obsessionalité [22], ainsi que des antécédents de syndrome d’hyperactivité et de trouble de l’attention [8].

Syndrome trouble hyperactif/déficit attentionnel
Bien que seulement 3 à 6 % des enfants d’âge scolaire ont un syndrome trouble hyperactif/déficit attentionnel (THADA), il est en revanche présent selon les études chez 21 à 90 % des patients avec un syndrome de Gilles de la Tourette [8].
La relation précise entre le THADA et le syndrome de Gilles de la Tourette est mal connue. Des données épidémiologiques indiquent cependant une association entre la sévérité et la présence d’une psychopathologie du syndrome de Gilles de la Tourette et le THADA, ce qui explique que certains auteurs suggèrent que la psychopathologie présente dans le syndrome de Gilles de la Tourette est provoquée par le THADA.
Cette hypothèse nécessite cependant d’être confirmée [8,15,22].

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Psychopathologie et autres troubles du comportement
La prévalence des troubles de l’humeur et anxieux (hors TOC) est élevée dans le syndrome de Gilles
de la Tourette [8,23]. Ces complications associées au syndrome de Gilles de la Tourette sont probablement d’origine multifactorielle et résultent de la conjonction du caractère chronique et sévère de la maladie, des difficultés sociales qui lui sont associées, et des effets secondaires de certains traitements ( neuroleptique s) [8]. Ailleurs, dans une étude contrôlée sur 39 patients atteints d’un syndrome de Gilles de la Tourette, jusqu’à 64 % avaient au moins un trouble de l’axe II du DSM III-R, résultat qui nécessite confirmation [19]. Les autres troubles comportementaux décrits dans le syndrome de Gilles de la Tourette comprennent entre autres de l’agressivité, des crises de rage, un comportement antisocial, une paraphilie, etc. [8,19,22,23]. Aucune étude épidémiologique n’a cependant à ce jour permis de clarifier leur fréquence et leur relation avec le syndrome de Gilles de la Tourette.

Diagnostic différentiel des tics et du syndrome de Gilles de la Tourette
Les tics simples peuvent être confondus avec des myoclonies et les tics complexes avec une chorée
ou un syndrome dystonique [8–12]. Aucun de ces mouvements anormaux ne s’accompagne d’une
sensation prémonitoire voire d’une coprolalie, ou n’est suppressible par la volonté, comme c’est le cas
des tics. Chez des patients avec un déficit intellectuel ou un autisme, des stéréotypies peuvent être
difficiles à distinguer des tics complexes. Dans ces situations, la présence de coprolalie est alors d’une grande aide pour le diagnostic des tics.
En règle générale, l’examen clinique d’un patient avec une maladie de Gilles de la Tourette est normal.
Un examen anormal doit inciter à évoquer l’une des étiologies listées dans l’encadré 5, ce qui suggère
que l’ensemble des manifestations associées aux tics représente un syndrome au sein duquel on trouve le syndrome de Gilles de la Tourette. Parmi les causes des tics, citons les infections ou les atteintes post-infectieuses (liés entre autres au streptocoque b-hémolytique [24]) et les causes médicamenteuses, avec au premier chef les neuroleptiques (« tics tardifs » [24]. Ces tics secondaires ne présentent pas toujours toutes les caractéristiques sémiologiques des tics (encadré 2). La neuroacanthocytose est une affection génétique rare, autosomique dominante ou récessive, associant de manière variable des tics, une dystonie oromandibulaire, des automutilations [21] (lèvres, joues et langue), une épilepsie, des troubles cognitifs et une neuropathie axonale avec amyotrophie et des CPK élevées sans atteinte myogène [24].

Étiologie
La cause des tics et de la maladie Gilles de la Tourette est inconnue. La contribution d’un mécanisme
causal polygénique est évoquée, et les études de liaison suggèrent l’implication de plusieurs loci différents [25]. La première association entre la maladie de Gilles de la Tourette et un gène a été récemment rapportée [26]. Abelson et al. ont identifié l’implication d’un gène codant pour SLITRK1 – un facteur de la croissance dentritique – dans une inversion de novo du chromosome 13 chez un patient [26]. Deux mutations de ce gène ont été trouvées ensuite chez 3 patients avec syndrome de Gilles de la Tourette. L’expression d’une forme anormale du gène SLITRK1 chez des souris provoque des anomalies de la croissance embryonnaire des axones et des dendrites [25]. Cette avancée récente confirme le caractère génétique de l’affection et ouvre de plus des perspectives sur les mécanismes moléculaires impliqués dans la physiopathologie de cette affection, même si la fréquence des cas causés par cette mutation s’avère marginale. Les autres facteurs de risque identifiés par les études épidémiologiques – bien que discutés – associent des facteurs de risque gestationnels ou
périnataux, des facteurs toxiques (exposition aux androgènes, cocaïne et autres psychostimulants )
ainsi que des infections streptoccociques récurrentes, à l’origine d’une réponse immunitaire anormale [8,9,27]. Ce dernier mécanisme fait référence au cadre du Pandas (Paediatric
Automimmun Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection ) dont l’existence reste discutée [8,25,27].
Sur le plan physiopathologique, de nombreux arguments expérimentaux plaident pour la contribution
d’un dysfonctionnement des noyaux gris centraux [9,12,25,28–31]. Des résultats d’études de scintigraphie cérébrale au technétium 99 m d’une part ou au [18F]2-fluoro-déoxyglucose d’autre part montrent un hypométabolisme des noyaux gris centraux – en particulier du striatum ventral, du pallidum, du thalamus –, une hypoactivité des cortex orbito-frontal, cingulaire, insulaire, alors que les cortex sensorimoteur,
prémoteur latéral sont le siège d’un hypermétabolisme [25,28]. Inversement, une activation
des cortex préfrontal, cingulaire antérieur du noyau caudé, et une désactivation du pallidum ventral, du putamen et du thalamus sont observées lors d’une tâche de suppression de tics en IRMf (imagerie par résonance magnétique fonctionnelle) [25,28]. Par ailleurs, un modèle expérimental de comportements répétitifs (stéréotypies) chez le rat et le singe [29] suggère la contribution d’un dysfonctionnement du striatum – au sein duquel 2 compartiments différents sur le plan anatomique et biochimique ont été identifiés : striosome et matrix – avec une hyperactivité au sein des striosomes, qui reçoivent leurs afférences corticales principalement des aires orbitofrontale, cingulaire antérieure et préfrontale médiale postérieure [25,29], régions impliquées dans la physiopathologie des tics [25,28]. De manière intéressante, l’activation à l’aide de micro-injections de bicuculline (un antagoniste GABAA qui provoque une hyperactivité sur les sites d’injection) du territoire sensorimoteur provoque des dyskinésies, alors que l’activation des territoires limbique et associatif du globus pallidus externe provoque respectivement des stéréotypies (réminiscentes des tics de l’humain) et une hyperactivité marquée (réminiscente du syndrome hyperactivité-trouble de l’attention de l’humain) [30], en accord avec l’hypothèse d’un dysfonctionnement sélectif des circuits striato-pallido-thalamo-corticaux limbique et associatif [31]. Récemment, une analyse post-mortem de 3 cerveaux de patients atteints de syndrome de Gilles de la Tourette [32] a identifié, comparativement aux cerveaux témoins, une diminution du nombre des interneurones GABAergiques parvalbumine-positifs et une augmentation du nombre des neurones projections GABAergique du GPi. Les auteurs ont suggéré que ces anomalies pourraient être le reflet d’un trouble de la migration des neurones GABAergiques [32]. Bien que cette hypothèse, qui n’explique cependant pas l’ensemble des symptômes de la maladie, nécessite d’être confirmée, elle renforce -in fine- l’hypothèse d’un dysfonctionnement du striatum et des noyaux gris en général.

Prise en charge
Traitement des tics et du syndrome de Gilles de la Tourette
En l’absence de traitement efficace sur le long terme, le traitement des tics – en particulier dans les formes les plus sévères – est difficile et requiert une approche multidisciplinaire (neurologue, psychiatre, psychologue, travailleurs sociaux, associations de malades ) [9]. Le préalable au traitement est d’identifier le symptôme (ou la comorbidité interférant le plus avec la qualité de vie du patient, puis de le traiter en s’aidant de thérapies médicamenteuses et non médicamenteuses. Un schéma des possibilités thérapeutiques des tics est proposé dans l’encadré 6.

Information de l’entourage et thérapies comportementales
Informer précisément le patient et son entourage – souvent en détresse – est une étape cruciale qui permet souvent de mettre à nu souffrances, frustrations, culpabilités et incompréhensions, qui seront alors l’objet d’une psychothérapie régulière. Les approches de thérapies comportementales peuvent améliorer les tics et trouvent ici également leur place [9]. Le rôle des associations de
malades est également important pour le soutien et l’information donnés aux familles au sujet de la scolarisation ou des programmes d’aide adaptés au syndrome de Gilles de la Tourette.

Traitements pharmacologiques
Antagonistes dopaminergiques : neuroleptiques Le pimozide et l’halopéridol [33], mais également le tiapride et les phénothiazines comptent parmi les traitements les plus utilisés [8]. S’ils sont efficaces sur les tics, ces neuroleptiques dits « classiques » peuvent donner des effets secondaires – sédation, prise de poids, aménorrhée, galactorrhée et gynécomastie, dysphorie, dépression et dyskinésies tardives – et on leur préfère actuellement les neuroleptiques dits « atypiques » tels que la rispéridone [34,35], l’olanzapine [36], l’aripiprazole [37]. La rispéridone a fait la preuve de sa supériorité par rapport au pimozide [31]. La tétrabénazine, qui déplète en présynaptique les vésicules monoamines et bloque en post-synaptique des récepteurs dopaminergiques, agit comme un neuroleptique
– sans provoquer de dyskinésies tardives – et possède un bon effet contre les hyperkinésies :
c’est à ce titre qu’elle peut être utile pour traiter les tics. Son usage est cependant limité par ses effets
de sédation et un syndrome dépressif dose-dépendant [8].
Agonistes dopaminergiques
De manière surprenante, les agonistes dopaminergiques à faible dose, dont le pergolide et le ropinirole ont apporté, dans des études contrôlées, une amélioration des tics de 40–50 %. Le mécanisme de leur effet thérapeutique n’est pas connu [8,9].
Agoniste GABAergique
Au sein de cette classe thérapeutique, seul le clonazépam a fait la preuve de son intérêt [8,9].
Agoniste a2-adrénergique
La clonidine et la guanfacine peuvent améliorer autant les tics moteurs et phoniques que certains
troubles comportementaux. Le bénéfice de ces traitements est décalé de quelques semaines et leur
usage peut s’accompagner d’une sédation et d’une hypotension, souvent mal tolérées par les plus jeunes patients [8,9].
Toxine botulique
La toxine botulique a une action locale, mais est parfois utile pour limiter la sévérité d’un ou plusieurs
tics moteurs (forme clonique ou dystonique) et permet de supprimer les sensations prémonitoires associées aux tics [38]. La durée de l’effet est de l’ordre de 3–4 mois, voire plus.

Autres traitements
Le cannabis et ses dérivés (tétrahydrocanabinoïde), les gommes et patchs de nicotine sont des antitics
[8,9]. De fortes doses d’inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (plus ou moins associé au
lithium ou à la rispéridone) sont souvent utiles pour traiter les troubles obsessifs-compulsifs lorsqu’ils
sont associés aux tics, alors que la ritaline est indiquée pour le traitement du THADA [8,9,15]. Le risque d’aggravation des tics pourrait lui faire préférer l’atomoxétine, un inhibiteur de la recapture de la norépinéphrine [39].

Traitements neurochirurgicaux
Dans les formes très sévères de syndrome de Gilles de la Tourette, des lésions des aires limbiques
(cingulotomies, leucotomies limbiques) ont permis d’améliorer les patients mais au prix parfois d’effets
secondaires inacceptables [40]. Récemment, une approche infiniment moins agressive, la stimulation
cérébrale profonde à haute fréquence de la zone associativo-limbique au sein du thalamus [41] ou du
pallidum [42] a permis de diminuer les automutilations de 100 % et les tics de 70 % [40–42]. Ces résultats très prometteurs confirment la contribution d’un dysfonctionnement associativo-limbique striatopallido- thalamo-cortical (cf. supra ) [42].



Source : http://www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/GillesdelaTourette-FRfrPro43.pdf